pexels-lukas-653429

הזכות לקבל רשומה רפואית

מאת: עו"ד יאיר סקלסקי

חובת הרופא לערוך רשומה רפואית וזכות החולה לעיין בה.

לכל אחד מאיתנו יש רופא משפחה. רבים מאיתנו או מי מבני משפחתנו פונים גם לרופאים מקצועיים. האם ידעתם שכל אדם זכאי לעיין בכל עת או לקבל העתק מן הרשומה הרפואית שנערכת על ידי הרופא?

בהתאם לחוק, חייב כל מטפל לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית אשר תכלול פרטים מזהים של המטופל והמטפל, מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הנוכחי והוראות טיפול.

להוראת חוק זאת יש משמעויות רפואיות ומנהליות-משפטיות. המשמעויות הרפואיות הן ברורות לכאורה, אך עדיין קיימים צוותים רפואיים שאינם מקפידים על עריכת רשומה רפואית מדוייקת וכך נפגעים חולים. חשיבות עריכת הרשומה הרפואית מבחינה רפואית באה לידי ביטוי בכל סיטואציה במהלך טיפול בחולה. שוו בנפשכם חולה המאושפז מחוסר הכרה במחלקה כירורגית בבית חולים עם דלקת חריפה בדרכי העיכול. בהוראת הרופא ניתנה לחולה אינפוזיה ובה חומרי הרדמה. המטפל אשר החדיר את החומר המרדים לאינפוזיה לא רשם בגליון התרופות כי הוזרק לחולה חומר הרדמה. בביקור הרופאים, מעיין הרופא בגליון החולה וחושב שהוראתו לא בוצעה. בו ברגע, מחשש שהחולה יתעורר, מורה הרופא על מתן חומר הרדמה לחולה. החולה אשר קיבל כבר מנה אחת של חומר הרדמה, שכאמור לא נרשמה, מקבל מנה נוספת ונפטר ממינון יתר של חומרי הרדמה.

זו רק דוגמא אחת לחשיבות הרפואית של הרשומה הרפואית. בנוסף חולים העוברים סדרות שלמות של בדיקות על ידי צוותים רפואיים שונים, אינם יכולים להעביר בין הצוותים את המידע הרפואי מאחר וזה לא נמצא בידיעתם. גם משום כך קיימת חשיבות מירבית לרישום רפואי מדוייק ומיהמן.

עם זאת לרשומה הרפואית יש גם חשיבות מנהלית כאמור. לחשיבות המנהלית שתי פנים עיקריות ושתיהן נוגעות לבירור בדיעבד של מקרים בהם חל אירוע חריג בטיפול בחולה. בתוך בתי החולים בישראל קיימות מחלקות לניהול סיכונים שחלק מתפקידן הוא לברר מקרים של טעיות בטיפול וזאת על מנת להפיק לקחים ולשפר את מערך הטיפול במרכז הרפואי. הבירור אודות אופן הטיפול יכול להיעשות על ידי חקירה של הצוות המטפל ולמידת המקרה. אך אין די בכך, טיפול רפואי הנו מורכב וגדוש בפרטים ומטפל סביר אינו יכול לזכור במדוייק את כל מהלך הטיפול. כל שכן קיימת חשיבות לרישום מדוייק בזמן אמת של הטיפול שניתן.

הפן השני של חובה מנהלית זו הנו פן ראייתי. במקרים רבים בהם טיפול רפואי מסתיים שלא לשביעות רצון החולה, מוגשת תביעה בגין רשלנות רפואית. הרשומה הרפואית מהווה ראייה מרכזית ועיקרית בפני בית המשפט בבואו לבחון האם הייתה רשלנות או אם לאו. לרשומה הרפואית חשיבות כה רבה עד כי נקבע בפסיקה שעצם קיומה מהווה ראיה לכך שמה שכתוב בה – נכון. בנוסף הפסיקה קבעה שורה של חובות החלות על צוות רפואי בבואו לטפל בחולה, חובות שלא תמיד יש חובה רפואית מובהקת לרישום מיידי, אך איך נדע שמילא אחר החובה אם לא ערך רשומה רפואית מסודרת. לדוגמא, חובת ההתייעצות החלה על הרופא – ניתן, במקרים מסויים, להתייעץ עם רופא אחר בעל פה או בשיחת טלפון, אולם בבחינת המקרה בדיעבד איך נדע שהתייעץ אם לא רשם זאת?! או עריכה של אבחנה מבדלת תוך בחינת כל הפרטים הקליניים והאפשריות שעומדו מולו. במקרים רבים על הרופא לערוך אבחנה מבדלת באופן מהיר ותוך הצלת חיים, אך איך נדע ששקל את כל הפרטים אם לא רשם זאת?. הרשומה הרפואית כפי שהיא, מהווה ראייה לדרך הטיפול ולמה שהתרחש בפועל, בהעדרה היא יכולה לשמש ראייה שהטיפול לא ניתן כהלכה, ואני אסביר;

בכל תביעה ברשלנות רפואית, הנטל להוכיח רשלנות הנו על כתפי החולה התובע. אולם, בשל החובה לערוך רשומה רפואית יתכנו מצבים שהרשומה לא נערכה כהלכה או לא נרשמו בה פרטים מהותיים ממהלך הטיפול, אז עובר הנטל לכתפי הרופא הנתבע להוכיח כי לא התרשל וכי נתן את הטיפול הנכון על אף שלא רשם זאת. נטל זה כבד מאוד מאחר וקשה להוכיח שמשהו קיים אם הוא לא נרשם.

על קצה המזלג אלו הן המשמעויות העיקריות של הרשומה הרפואית.

בנוסף על כך, על כל חולה לדעת כי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 מקנה את הזכות לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית הרלווטית לטיפול בו. הרשומה הרפואית הנערכת על ידי הצוות הרפואי טומנת בחובה את פרטיו האישיים והסודיים ביותר של האדם ולכן היא בעצם שייכת לחולה. בנוסף, מתן אפשרות לעיין ברשומה הרפואית, מקיימת זכויות יסודיות נוספות המוקנות לחולה ולרבות הזכות לקבל כל מידע אודות הטיפול בו, הזכות מלהימנע מלקבל טיפול רפואי ללא מידע מספיק והזכות לדעת מי הצוות הרפואי שטיפל בחולה ועוד.

אין בית חולים או מרפאה יכולים, למעט מקרים חריגים בהם קיים חשש לבריאות החולה, לסרב לתת לחולה לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית. בכל מוסד רפואי קיימת מחלקה לרשומות רפואיות שתפקידה לאסוף את פניות החולים, להעתיק בעבורם את התיק הרפואי ובכך לממש את זכותם היסודית לעיין בחומר הרפואי.

איסוף הרשומה הרפואית חשוב גם כפי שראינו קודם לכן, לפני שמגישים תביעה ברשלנות רפואית וכל זאת לבחינה של האירועים לצורך שקילה האם הייתה רשלנות, אם לאו.

Capture

אחריות הרופא המנהלי בנזיקין

מאת: עו"ד יאיר סקלסקי

הרעיון לכתיבת מאמר על אודות אחריותו הנזיקית של הרופאים המנהליים בקופות החולים כלפי מבוטחי הקופה, עלה לפני כשנתיים בעקבות מקרה קשה של אישה שנפטרה לאחר שהרופא המנהלי באחת מקופות החולים מנע ממנה לאורך זמן טיפול מציל חיים אשר נתבקש על ידי הרופאה המומחים המטפלת בה. המקרה נדון בימים אלו בבית משפט השלום בירושלים.

מאז הגשת התביעה הצטברו במשרדנו מספר מקרים בהם מנעו רופאי הקופה טיפולים ממבוטחי הקופה ובכך החמירו את מצבם הרפואי ואף כמעט גרמו למותם. זאת גם כאשר הטיפול המומלץ על ידי הרופא המטפל היה חלק מ"סל הבריאות".

אין לכחד, רופאי מנהלה בקופות החולים נושאים בתפקיד קשה. חוץ מהיותם רופאים הם גם פקידים האמונים על שמירת "הקופה". במלחציים האלו, בים החובה המוסרית והמשפטית למבוטחי הקופה ובין חובתם למנהליים ולתקציב הבריאות, נדרשים רופאי הקופה להתנהל.

מאחר וחובתו של הרופא המנהלי, כלפי מנהליו, נראית ברורה על פניה, אנו נבקש לבחון את היקף החובה אותה חב הרופא המנהלי כלפי מבוטחי הקופה. לדעתנו, על אף התפקיד הקשה, קיימות אמות מידה נורמטיביות ומוסריות שהרופאים המנהליים כפופים להן וחייבים הם למעשה בחובת זהירות כלפי מבוטחי הקופה. מן הפן הפרקטי, נראה לנו נכון כי התנהלות במסגרת נורמטיבית המטילה חובה על הרופאים המנהליים כלפי הקופה, דווקא תקל על עבודתם ותמנע אי וודאות במתן אישורים לטיפולים רפואיים על ידי קופות החולים.

לצערנו, בלא מעט מקרים רופאי המנהלה כשלו, הקשו על עצמם וגרמו לנזקים לחולים.

כולנו מכירים מקרים שבהם נדרשנו לעבור בדיקה או טיפול במוסד שמחוץ לקופת החולים. בחלק מהמקרים בקשה כזו נתקלת בקושי בשל רצונו של הרופא או של חברי הועדה הרפואית לחסוך בהוצאות. לעיתים עלולים מניעת הטיפול או עיכובו לגרום לפגיעה במצבו הרפואי של המטופל.

בסיס הפסיקה הענפה בנושא רשלנות רפואית מלמד אותנו כי החובות החלות על רופא מטפל, יכולות לחול גם על רופא מנהלה בקופת החולים וגם אלו עלולים להיתבע בתביעה בגין רשלנות רפואית בשל עיכוב בטיפול רפואי נחוץ.

ניטול לדוגמא מקרה נוסף של הענקת תרופה חלופית לזו שהמליץ הרופא המטפל.

החוק אמנם מאפשר לרוקח או לקופת חולים לתת לחולה תרופה גנרית במקום זו המקורית שנרשמה על ידי הרופא המטפל, אך זה רק במידה שהטיפול החלופי נותן לחולה את המענה הרפואי לו הוא נדרש. במקרה שהתרופה החלופית אינה מועילה לחולה מסוים או אף גורמת לו נזק, הרופא שהחליט על הטיפול החלופי, עלול לחוב ברשלנות. מקרה אחר יכול להתרחש כאשר חולה כרוני הנמצא במעקב רפואי צמוד בבית חולים, על ידי מומחים ספציפיים בתחום מחלתו הממליצים לו על טיפול מסוים וקופת החולים סוברת שהטיפול אינו מתאים ולכן היא אינה מאשרת את מימונו. מקרה כזה יכול להסתיים בתביעה בגין רשלנות רפואית אם ימצא ששיקולי הדעת של הקופה הצטמצם לשיקולי תקציב ופגע בבריאותו של החולה.

בזמן אמת (בעת התרחשות המקרה), דרך המלך מבחינה משפטית היא להגיש עתירה לבית הדין לעבודה, לקבלת צו להורות לקופה לממן את הטיפול המתאים  לחולה. עם זאת, אנו סבורים שבמקרה מתאים, נכון גם כאן להתריע בפני רופא הקופה כי הוא עלול לחוב ברשלנות רפואית על כך שהוא מונע טיפול מתאים מהחולה. אם אכן נגרם נזק, בהחלט יש מקום להגשת תביעה ברשלנות רפואית כנגד קופת החולים והרופא המנהלי. למעשה גם הרופא המנהלי, מחויב לפעול על פי פרקטיקה רפואית מקובלת ועל פי שיקולי סבירות רפואיים ולא רק כלכליים.

הסוגיות רבות והדוגמאות בלתי נגמרות, אך נסכם באופן כללי כי חובתם המשפטית הראשונה במעלה של רופאי המנהל בקופות החולים נתונה לחוליהם. בכל מקרה בו קופת החולים שוקלת שיקולי עלות ותקציב ומעדיפה שיקולים אלה על פני שיקולי בריאות וכתוצאה מכך מעניקה לחולה טיפול רפואי פחות ערך מזה המומלץ, היא עלולה לחוב ברשלנות רפואית במידה ויגרם לחולה נזק בשל כך.

clear-glass-with-red-sand-grainer-39396

איחור באבחון מחלות קשות לרבות מחלות ממאירות

חשיבות האבחון המוקדם וההשלכות של אבחון מאוחר במחלות קשות ומחלות ממאירות 

אחד הדברים הקריטיים לטיפול יעיל במחלה קשה או בסרטן, הוא אבחון מוקדם של המחלה. למחלות רבות ישנם סימנים ראשונים ולכן ניתן לאבחן אותן בשלב מוקדם כאשר החולה פונה לרופא. לצערנו קורה לא מעט פעמים שצוותים רפואיים מתעלמים או מפרשים באופן שגוי את התלונות של החולה והאבחנה מתבצעת באיחור, מה שיכול לבסס עילה בגין התרשלות במעקב רפואי. עם זאת, לא די בכך בכדי שניתן יהיה להגיש תביעה בעילה זו, ויש לבחון בנוסף האם אבחון מוקדם אכן היה מונע את החמרת המחלה ומייתר את הצורך בטיפולים קשים ואף מונע פטירה. אם המסקנה היא שכן אזי יש מקום להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית.

אנו עדים לכך שמרבית מקרי האיחור באבחון מחלות קשות וסרטן מתרחשים דווקא בקופות החולים ובמרפאות הקהילתיות. איחור באבחון יכול להתרחש בשל מגוון סיבות, לרבות סיבות מנהליות שאינן רפואיות מובהקות אך משפיעות על הבריאות. לדוגמה: חולה שפנה לקופת החולים עם תלונות על קשיי נשימה, עייפות, סחרחורות, כאבים בחזה ובעצמות ועוד, אולם בדיקת CT החזה עליה המליץ הרופא, לא אושרה לביצוע על ידי קופת החולים והוא לא נשלח לבירור נוסף. רק כעבור למעלה משנה, כאשר מצבו של החולה התדרדר מאוד, בוצעה בו בדיקת CT שבה אובחן כי החולה סובל מסרטן ריאות אלא שבשלב מאוחר זה מחלתו התפשטה לאיברים מרוחקים כולל למוח ולמעשה היא אובחנה כשהוא היה בשלב 4 הסופני. הוכחנו שאילו בדיקת ה-CT הייתה מתבצעת במועד, פטירתו של החולה הייתה נמנעת. הכאב במקרים כגון אלה הוא גדול מאוד, הבטן מתהפכת והכעס גדול. הפיצוי לו זכתה המשפחה יכול רק במעט, לסייע להם להתמודד ולהשיב את המחסור, לפחות מן הפן הכלכלי.  

מקרה אחר אשר מלמד על החובה הרחבה של הרופא לבריאות המטופל, ארע במהלך טיפול שיניים דווקא: אישה שעברה טיפול ממושך שכלל התקנת כתרים, סבלה לפתע מפצע על הלשון. למרות שמאפייני הפצע התאימו למחלה ממאירה, הרופא סבר שהפצע נגרם מהכתרים ולא הפנה אותה להמשך בדיקות ולהדמיה. כעבור שנה וחצי אובחן שהאישה לקתה למעשה בסרטן הלשון שהתפשט לצוואר ולבלוטות הלימפה, מה שדרש ממנה לעבור ניתוח כריתה נרחב של מחצית הלשון וכן ניתוח צווארי מורכב, וכתוצאה מכך היא נותרה עם פגיעה עצבית ותפקודית חמורה וחדלה לעבוד. אילו מחלתה הייתה מאובחנת במועד ניתן היה לבצע בה ניתוח לכריתה מקומית וקטנה, ממש כמו הוצאה של נקודת חן ותפקודה היה נשאר רגיל לגמרי. הפיצוי שהיא קיבלה, נועד להשיב לה את כל הכסף שהיא אבדה כתוצאה מהתרשלות הרופא, את הכנסתה שירדה לטמיון ואת הכאב והסבל שהיא חוותה

pregnant-woman-wearing-marled-gray-sweater-touching-her-54289

הריונות, לידה והולדה בעוולה

הריון ולידה הם אירוע משמח לכל משפחה. הציפיות והתקוות לעתיד הן גדלות ומרגשות מאוד. לאור זאת גם האכזבה והצער כשחס וחלילה משהו משתבש, הם עצומים. באופן כללי, את תחום ההיריון והלידה ניתן לחלק לשני תחומים מרכזיים שבהם, אם משהו משתבש, ניתן במקרים מסוימים להגיש תביעה:

תחום התביעות הראשון הוא בגין הולדה בעוולה. כלומר, תביעת הורים בשל רשלנות במעקב ההיריון, אשר בסופו נולד תינוק עם מום. מגוון המומים הוא גדול והתנאי היסודי לאפשרות של הגשת תביעה הוא שניתן היה לאתר את המום במהלך ההיריון ולפעול להפסקתו. הפסקת הריון היא זכות חוקתית יסודית של כל אישה במדינת ישראל ובתנאי שההיריון או האישה עומדים בקריטריונים שקבע החוק. אלא שעל מנת שהתנאים להפסקת היריון יתקיימו, למעשה יש לרופא חובה לאבחן כראוי את מצבו של העובר ולידע את האישה על מה שהוא רואה. אנו עדים למקרים בהם אישה שהייתה תחת מעקב רפואי במהלך ההיריון לא הופנתה לבדיקות מתאימות, בדיקות אולטרא סאונד שבוצעו פוענחו באופן שגוי ו/או לא פוענחו עד הסוף. אנו עדים גם למקרים בהם נצפים מומים במהלך בדיקות ההיריון אולם הרופא בחר להתעלם ו/או לא יידע את ההורים על הממצאים שאילו היו מתייחסים אליהם כהלכה, הם היו מובילים לבדיקות נוספות, כולל ביצוען של בדיקות גנטיות ולאבחנה של תסמונת קשה לעיתים. מקרה של זוג הורים צעירים שבבדיקת אולטרא סאונד נצפו אצבעות מחוברות אחת לשניה, לא זכה להתייחסות מתאימה ולהפניה להמשך ביצוע בדיקות, ובניגוד לרצונם נולד להם בן שלוקה בתסמונת קשה שגורמת לעיכוב התפתחותי משמעותי. הפיצוי שההורים קיבלו, בסך של כמה מיליוני שקלים, נועד לסייע להם לגדל את הילד ולהיענות לכל צרכיו.

תחום נוסף הוא התרשלות של הצוות הרפואי בזמן הלידה, לאחר שמעקב ההיריון היה תקין לחלוטין והובהר שעובר בריא. במקרים אלו האישה והעובר הגיעו למעשה לבית החולים בריאים לגמרי, אולם מהלך הלידה התבצע באופן רשלני וגרם נזקים לאישה או לילוד.

לדוגמה מקרה של אישה בשנות השלושים לחייה, אשר בשבוע ה-30 להריונה הופנתה לאשפוז והשגחה בבית החולים בשל כאבים ועבר מיילדותי כושל. עם קבלתה לבית החולים בוצע בה מוניטור שנמצא תקין והיא אושפזה ביחידת טרום לידה. רופא שטיפל במטופלת, התעלם מעברה המיילדותי ומתלונותיה על כאבי בטן וצירים והחליט לנתק אותה מהמוניטור שעקב אחרי מצב העובר. כעבור כשעתיים, ניסתה המיילדת לחבר את האישה למוניטור, אולם לא נמצא דופק. האישה נותחה באופן דחוף ונמצא כי הרחם קרוע, העובר נפלט לחלל הבטן והסתבך בין פיתולי המעי ומת. היה ברור שאילו דופק העובר היה מנוטר כמקובל, לכל אורך שהות האישה ביחידת טרום לידה, אזי שניתן היה לאבחן את הירידה בדופק בשלב מוקדם יותר, ליילד את האישה ובכך למנוע את פטירתו. הפיצוי שהיא קיבלה לא ישיב את העובר לחיים אך יסייע להורים ולו במעט, להתמודד עם כאבם ויגרום לבית החולים להימנע מרשלנות דומה בעתיד.  

Captur22

ניהול סיכונים באירגון

לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית. סת אלמנקום ניסי נון ניבאה. דס איאקוליס וולופטה דיאם. וסטיבולום אט דולור, קראס אגת לקטוס וואל אאוגו וסטיבולום סוליסי טידום בעליק. קוואזי במר מודוף. אודיפו בלאסטיק מונופץ קליר, בנפת נפקט למסון בלרק – וענוף לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי צש בליא, מנסוטו צמלח לביקו ננבי, צמוקו בלוקריה שיצמה ברורק. קונסקטורר אדיפיסינג אלית. סת אלמנקום ניסי נון ניבאה. דס איאקוליס וולופטה דיאם. וסטיבולום אט דולור, קראס אגת לקטוס וואל אאוגו וסטיבולום סוליסי טידום בעליק. קונדימנטום קורוס בליקרה, נונסטי קלובר בריקנה סטום, לפריקך תצטריק לרטי. ליבם סולגק. בראיט ולחת צורק מונחף, בגורמי מגמש. תרבנך וסתעד לכנו סתשם השמה – לתכי מורגם בורק? לתיג ישבעס. סחטיר בלובק. תצטנפל בלינדו למרקל אס לכימפו, דול, צוט ומעיוט – לפתיעם ברשג – ולתיעם גדדיש. קוויז דומור ליאמום בלינך רוגצה. לפמעט מוסן מנת. להאמית קרהשק סכעיט דז מא, מנכם למטכין נשואי מנורך. קולורס מונפרד אדנדום סילקוף, מרגשי ומרגשח. עמחליף הועניב היושבב שערש שמחויט – שלושע ותלברו חשלו שעותלשך וחאית נובש ערששף. זותה מנק הבקיץ אפאח דלאמת יבש, כאנה ניצאחו נמרגי שהכים תוק, הדש שנרא התידם הכייר וק. קולורס מונפרד אדנדום סילקוף, מרגשי ומרגשח. עמחליף לורם איפסום דולור סיט אמט, קונסקטורר אדיפיסינג אלית. סת אלמנקום ניסי נון ניבאה. דס איאקוליס וולופטה דיאם. וסטיבולום אט דולור, קראס אגת לקטוס וואל אאוגו וסטיבולום סוליסי טידום בעליק. קונדימנטום קורוס בליקרה, נונסטי קלובר בריקנה סטום, לפריקך תצטריק לרטי. נולום ארווס סאפיאן – פוסיליס קוויס, אקווזמן קוואזי במר מודוף. אודיפו בלאסטיק מונופץ קליר, בנפת נפקט למסון בלרק – וענוף לפרומי בלוף קינץ תתיח לרעח. לת צשחמי נולום ארווס סאפיאן – פוסיליס קוויס, אקווזמן קוואזי במר מודוף. אודיפו בלאסטיק מונופץ קליר, בנפת נפקט למסון בלרק – וענוף הועניב היושבב שערש שמחויט – שלושע ותלברו חשלו שעותלשך וחאית נובש ערששף. זותה מנק הבקיץ אפאח דלאמת יבש, כאנה ניצאחו נמרגי שהכים תוק, הדש שנרא התידם הכייר וק. לורם איפסום דולור סיט אמט, קולורס מונפרד אדנדום סילקוף, מרגשי ומרגשח. עמחליף