הזכות לקבל רשומה רפואית

חובת הרופא לערוך רשומה רפואית וזכות החולה לעיין בה.

לכל אחד מאיתנו יש רופא משפחה. רבים מאיתנו או מי מבני משפחתנו פונים גם לרופאים מקצועיים. האם ידעתם שכל אדם זכאי לעיין בכל עת או לקבל העתק מן הרשומה הרפואית שנערכת על ידי הרופא?

בהתאם לחוק, חייב כל מטפל לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית אשר תכלול פרטים מזהים של המטופל והמטפל, מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הנוכחי והוראות טיפול.

להוראת חוק זאת יש משמעויות רפואיות ומנהליות-משפטיות.

המשמעויות הרפואיות של הרשומה הרפואית

המשמעויות הרפואיות הן ברורות לכאורה, אך עדיין קיימים צוותים רפואיים שאינם מקפידים על עריכת רשומה רפואית מדוייקת וכך נפגעים חולים. חשיבות עריכת הרשומה הרפואית מבחינה רפואית באה לידי ביטוי בכל סיטואציה במהלך טיפול בחולה. שוו בנפשכם חולה המאושפז מחוסר הכרה במחלקה כירורגית בבית חולים עם דלקת חריפה בדרכי העיכול. בהוראת הרופא ניתנה לחולה אינפוזיה ובה חומרי הרדמה. המטפל אשר החדיר את החומר המרדים לאינפוזיה לא רשם בגליון התרופות כי הוזרק לחולה חומר הרדמה. בביקור הרופאים, מעיין הרופא בגליון החולה וחושב שהוראתו לא בוצעה. בו ברגע, מחשש שהחולה יתעורר, מורה הרופא על מתן חומר הרדמה לחולה. החולה אשר קיבל כבר מנה אחת של חומר הרדמה, שכאמור לא נרשמה, מקבל מנה נוספת ונפטר ממינון יתר של חומרי הרדמה.

זו רק דוגמא אחת לחשיבות הרפואית של הרשומה הרפואית. בנוסף חולים העוברים סדרות שלמות של בדיקות על ידי צוותים רפואיים שונים, אינם יכולים להעביר בין הצוותים את המידע הרפואי מאחר וזה לא נמצא בידיעתם. גם משום כך קיימת חשיבות מירבית לרישום רפואי מדוייק ומיהמן.

המשמעויות המנהליות של הרשומה הרפואית

עם זאת לרשומה הרפואית יש גם חשיבות מנהלית כאמור. לחשיבות המנהלית שתי פנים עיקריות ושתיהן נוגעות לבירור בדיעבד של מקרים בהם חל אירוע חריג בטיפול בחולה. בתוך בתי החולים בישראל קיימות מחלקות לניהול סיכונים שחלק מתפקידן הוא לברר מקרים של טעיות בטיפול וזאת על מנת להפיק לקחים ולשפר את מערך הטיפול במרכז הרפואי. הבירור אודות אופן הטיפול יכול להיעשות על ידי חקירה של הצוות המטפל ולמידת המקרה. אך אין די בכך, טיפול רפואי הנו מורכב וגדוש בפרטים ומטפל סביר אינו יכול לזכור במדוייק את כל מהלך הטיפול. כל שכן קיימת חשיבות לרישום מדוייק בזמן אמת של הטיפול שניתן.

הפן השני של חובה מנהלית זו הנו פן ראייתי. במקרים רבים בהם טיפול רפואי מסתיים שלא לשביעות רצון החולה, מוגשת תביעה בגין רשלנות רפואית. הרשומה הרפואית מהווה ראייה מרכזית ועיקרית בפני בית המשפט בבואו לבחון האם הייתה רשלנות או אם לאו. לרשומה הרפואית חשיבות כה רבה עד כי נקבע בפסיקה שעצם קיומה מהווה ראיה לכך שמה שכתוב בה – נכון. בנוסף הפסיקה קבעה שורה של חובות החלות על צוות רפואי בבואו לטפל בחולה, חובות שלא תמיד יש חובה רפואית מובהקת לרישום מיידי, אך איך נדע שמילא אחר החובה אם לא ערך רשומה רפואית מסודרת. לדוגמא, חובת ההתייעצות החלה על הרופא – ניתן, במקרים מסויים, להתייעץ עם רופא אחר בעל פה או בשיחת טלפון, אולם בבחינת המקרה בדיעבד איך נדע שהתייעץ אם לא רשם זאת?! או עריכה של אבחנה מבדלת תוך בחינת כל הפרטים הקליניים והאפשריות שעומדו מולו. במקרים רבים על הרופא לערוך אבחנה מבדלת באופן מהיר ותוך הצלת חיים, אך איך נדע ששקל את כל הפרטים אם לא רשם זאת?. הרשומה הרפואית כפי שהיא, מהווה ראייה לדרך הטיפול ולמה שהתרחש בפועל, בהעדרה היא יכולה לשמש ראייה שהטיפול לא ניתן כהלכה, ואני אסביר;

בכל תביעה ברשלנות רפואית, הנטל להוכיח רשלנות הנו על כתפי החולה התובע. אולם, בשל החובה לערוך רשומה רפואית יתכנו מצבים שהרשומה לא נערכה כהלכה או לא נרשמו בה פרטים מהותיים ממהלך הטיפול, אז עובר הנטל לכתפי הרופא הנתבע להוכיח כי לא התרשל וכי נתן את הטיפול הנכון על אף שלא רשם זאת. נטל זה כבד מאוד מאחר וקשה להוכיח שמשהו קיים אם הוא לא נרשם.

על קצה המזלג אלו הן המשמעויות העיקריות של הרשומה הרפואית.

הזכות לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית

בנוסף על כך, על כל חולה לדעת כי חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996 מקנה את הזכות לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית הרלווטית לטיפול בו. הרשומה הרפואית הנערכת על ידי הצוות הרפואי טומנת בחובה את פרטיו האישיים והסודיים ביותר של האדם ולכן היא בעצם שייכת לחולה. בנוסף, מתן אפשרות לעיין ברשומה הרפואית, מקיימת זכויות יסודיות נוספות המוקנות לחולה ולרבות הזכות לקבל כל מידע אודות הטיפול בו, הזכות מלהימנע מלקבל טיפול רפואי ללא מידע מספיק והזכות לדעת מי הצוות הרפואי שטיפל בחולה ועוד.

אין בית חולים או מרפאה יכולים, למעט מקרים חריגים בהם קיים חשש לבריאות החולה, לסרב לתת לחולה לעיין או להעתיק את הרשומה הרפואית. בכל מוסד רפואי קיימת מחלקה לרשומות רפואיות שתפקידה לאסוף את פניות החולים, להעתיק בעבורם את התיק הרפואי ובכך לממש את זכותם היסודית לעיין בחומר הרפואי.

איסוף הרשומה הרפואית חשוב גם כפי שראינו קודם לכן, לפני שמגישים תביעה ברשלנות רפואית וכל זאת לבחינה של האירועים לצורך שקילה האם הייתה רשלנות, אם לאו.