הרעיון לכתיבת מאמר על אודות אחריותו הנזיקית של הרופאים המנהליים בקופות החולים כלפי מבוטחי הקופה, עלה לפני כשנתיים בעקבות מקרה קשה של אישה שנפטרה לאחר שהרופא המנהלי באחת מקופות החולים מנע ממנה לאורך זמן טיפול מציל חיים אשר נתבקש על ידי הרופאה המומחים המטפלת בה. המקרה נדון בימים אלו בבית משפט השלום בירושלים.
מאז הגשת התביעה הצטברו במשרדנו מספר מקרים בהם מנעו רופאי הקופה טיפולים ממבוטחי הקופה ובכך החמירו את מצבם הרפואי ואף כמעט גרמו למותם. זאת גם כאשר הטיפול המומלץ על ידי הרופא המטפל היה חלק מ”סל הבריאות”.
אין לכחד, רופאי מנהלה בקופות החולים נושאים בתפקיד קשה. חוץ מהיותם רופאים הם גם פקידים האמונים על שמירת “הקופה”. במלחציים האלו, בים החובה המוסרית והמשפטית למבוטחי הקופה ובין חובתם למנהליים ולתקציב הבריאות, נדרשים רופאי הקופה להתנהל.
מאחר וחובתו של הרופא המנהלי, כלפי מנהליו, נראית ברורה על פניה, אנו נבקש לבחון את היקף החובה אותה חב הרופא המנהלי כלפי מבוטחי הקופה. לדעתנו, על אף התפקיד הקשה, קיימות אמות מידה נורמטיביות ומוסריות שהרופאים המנהליים כפופים להן וחייבים הם למעשה בחובת זהירות כלפי מבוטחי הקופה. מן הפן הפרקטי, נראה לנו נכון כי התנהלות במסגרת נורמטיבית המטילה חובה על הרופאים המנהליים כלפי הקופה, דווקא תקל על עבודתם ותמנע אי וודאות במתן אישורים לטיפולים רפואיים על ידי קופות החולים.
לצערנו, בלא מעט מקרים רופאי המנהלה כשלו, הקשו על עצמם וגרמו לנזקים לחולים.
כולנו מכירים מקרים שבהם נדרשנו לעבור בדיקה או טיפול במוסד שמחוץ לקופת החולים. בחלק מהמקרים בקשה כזו נתקלת בקושי בשל רצונו של הרופא או של חברי הועדה הרפואית לחסוך בהוצאות. לעיתים עלולים מניעת הטיפול או עיכובו לגרום לפגיעה במצבו הרפואי של המטופל.
בסיס הפסיקה הענפה בנושא רשלנות רפואית מלמד אותנו כי החובות החלות על רופא מטפל, יכולות לחול גם על רופא מנהלה בקופת החולים וגם אלו עלולים להיתבע בתביעה בגין רשלנות רפואית בשל עיכוב בטיפול רפואי נחוץ.
ניטול לדוגמא מקרה נוסף של הענקת תרופה חלופית לזו שהמליץ הרופא המטפל.
החוק אמנם מאפשר לרוקח או לקופת חולים לתת לחולה תרופה גנרית במקום זו המקורית שנרשמה על ידי הרופא המטפל, אך זה רק במידה שהטיפול החלופי נותן לחולה את המענה הרפואי לו הוא נדרש. במקרה שהתרופה החלופית אינה מועילה לחולה מסוים או אף גורמת לו נזק, הרופא שהחליט על הטיפול החלופי, עלול לחוב ברשלנות. מקרה אחר יכול להתרחש כאשר חולה כרוני הנמצא במעקב רפואי צמוד בבית חולים, על ידי מומחים ספציפיים בתחום מחלתו הממליצים לו על טיפול מסוים וקופת החולים סוברת שהטיפול אינו מתאים ולכן היא אינה מאשרת את מימונו. מקרה כזה יכול להסתיים בתביעה בגין רשלנות רפואית אם ימצא ששיקולי הדעת של הקופה הצטמצם לשיקולי תקציב ופגע בבריאותו של החולה.
בזמן אמת (בעת התרחשות המקרה), דרך המלך מבחינה משפטית היא להגיש עתירה לבית הדין לעבודה, לקבלת צו להורות לקופה לממן את הטיפול המתאים לחולה. עם זאת, אנו סבורים שבמקרה מתאים, נכון גם כאן להתריע בפני רופא הקופה כי הוא עלול לחוב ברשלנות רפואית על כך שהוא מונע טיפול מתאים מהחולה. אם אכן נגרם נזק, בהחלט יש מקום להגשת תביעה ברשלנות רפואית כנגד קופת החולים והרופא המנהלי. למעשה גם הרופא המנהלי, מחויב לפעול על פי פרקטיקה רפואית מקובלת ועל פי שיקולי סבירות רפואיים ולא רק כלכליים.
הסוגיות רבות והדוגמאות בלתי נגמרות, אך נסכם באופן כללי כי חובתם המשפטית הראשונה במעלה של רופאי המנהל בקופות החולים נתונה לחוליהם. בכל מקרה בו קופת החולים שוקלת שיקולי עלות ותקציב ומעדיפה שיקולים אלה על פני שיקולי בריאות וכתוצאה מכך מעניקה לחולה טיפול רפואי פחות ערך מזה המומלץ, היא עלולה לחוב ברשלנות רפואית במידה ויגרם לחולה נזק בשל כך.
האמור באתר, כולל במאמרים המופיעים בו, נועד להשכלה כללית ואין באמור כדי להוות תחליף לייעוץ משפטי עם עורך דין או להסקת מסקנות משפטיות במקרה מסוים.
במקרה והנך סבור/ה שנגרם לך עוול במהלך טיפול רפואי, עליך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי ספציפי.
